Эректильная дисфункция (импотенция)

Эректильная дисфункция - это неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности в том случае, если эти расстройства наблюдаются, по крайней мере, в течение 3 мес. Старый термин «импотенция» в настоящее время применять не рекомендуют.

Эпидемиология. По данным ВОЗ, у каждого 10-го мужчины старше 21 года выявляются расстройства эрекции, а после 60 лет каждый 3-й мужчина вообще не способен выполнять половой акт. Около 35 % мужчин в возрасте от 40 до 70 лет страдают от частичной или полной невозможности достижения эрекции.

Данные об эпидемиологии эректильной дисфункции подчас неполны и противоречивы, поскольку лишь 22,2 % опрошенных мужчин с эректильной дисфункцией обращаются за помощью к врачу.

ЧИТАЙ ТАКЖЕ - Диагностика и лечение в Таганроге

Классификация. Выделяют психологическую (психогенную), органическую и смешанную эректильную дисфункцию. В 80 % наблюдений эректильной дисфункции имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний. По преимущественному нарушению сосудистых механизмов эрекции причины эректильной дисфункции подразделяют на артериальную и венокорпоральную недостаточность.

Этиология и патогенез. Эрекцию вызывают многие физические и психические стимулы, а ее непосредственный механизм - расширение ячеек кавернозных тел притекающей по артериям кровью. Эрекция, как правило, возникает при половом возбуждении, обусловленном психическими факторами и зависящем от уровня андрогенов в крови. Хотя при дефиците андрогенов самопроизвольные дневные и ночные эрекции отсутствуют, в ответ на эротические стимулы они сохраняются довольно долго. Таким образом, нормальная продукция андрогенов нужна для полового влечения, но не эрекции как таковой.

Половой член иннервируют симпатические, парасимпатические, соматические и чувствительные волокна. Последние идут в составе дорсального нерва полового члена и, далее, половых нервов в сегменты S_II-S_IV. В коже тела полового члена располагаются инкапсулированные нервные окончания, в коже головки - преимущественно свободные.

Парасимпатические волокна идут из сегментов S_II-S_IV в составе тазовых внутренностных нервов к нижнему подчревному (тазовому) сплетению.

Симпатические волокна идут из сегментов Th_XI-L_II (тела преганглионарных нейронов залегают в боковых рогах), проходят через паравертебральные ганглии, верхнее подчревное сплетение и подчревные нервы и далее вместе с парасимпатическими волокнами образуют нижнее подчревное сплетение. Эфферентные соматические волокна идут из сегментов S_II-S_IV и проходят в составе половых нервов к седалищно-пещеристой и луковично-губчатой мышцам. Эти волокна совместно с постганглионарными симпатическими волокнами, иннервирующими гладкие мышцы придатка яичка, семявыносящего протока, семенных пузырьков и сфинктера мочевого пузыря обеспечивают ритмическое сокращение соответствующих структур во время эякуляции. От нижнего подчревного сплетения волокна вегетативных нервов достигают полового члена через нервы пещеристых тел полового члена, идущие по заднебоковой поверхности предстательной железы и проходящие через мышцы тазового дна по бокам от мочеиспускательного канала. Дистальнее перепончатой части мочеиспускательного канала одни волокна входят в губчатое тело, другие - в пещеристые тела вместе с конечными ветвями внутренней половой артерии и пещеристыми венами. Одна из причин эректильной дисфункции - повреждение нервов пещеристых тел полового члена при травме или операции.

Эректильный рефлекс замыкается в пределах спинного мозга, но на него оказывают выраженное влияние вышележащие центры. Эрекция возникает в ответ на разнообразные зрительные, слуховые, обонятельные стимулы, а также при эротических фантазиях. При этом импульсация от коры головного мозга, таламуса, обонятельного мозга и лимбической системы поступает в преоптическое поле гипоталамуса и переднюю гипоталамическую область. Другие отделы головного мозга, например миндалевидное тело, угнетают половую функцию.

Эрекция возникает в результате изменений кровообращения в половом члене, регулируемых парасимпатическими нервами. В отсутствие эрекции артерии, артериолы и ячейки пещеристых тел сужены благодаря сокращению гладких мышц их стенок под действием симпатических нервов. Венозная кровь свободно оттекает через венулы, расположенные между ячейками пещеристых тел и окружающей эти тела плотной белочной оболочкой.

Эрекция начинается, когда под действием парасимпатических нервов расслабляются гладкие мышцы ячеек пещеристых тел; в результате эти ячейки расширяются, сопротивление в них падает и усиливается приток артериальной крови через ветви внутренних половых артерий. При этом венулы сдавливаются между расширенными ячейками пещеристых тел и внутренней поверхностью белочной оболочки, и отток венозной крови блокируется. Повышение давления в пещеристых телах приводит к увеличению и уплотнению полового члена. Недостаточное заполнение ячеек пещеристых тел приводит к ослаблению эрекции.

Медиатором парасимпатических волокон, вызывающих расслабление ячеек пещеристых тел, служит окись азота (NO). Пока неизвестно, какую роль играет NO, высвобождаемая эндотелием сосудов под действием ацетилхолина. Электростимуляция полосок пещеристых тел in vitro (с эндотелием или без него) вызывает расслабление ячеек пещеристых тел за счет высвобождения медиаторов из нервных окончаний, причем этот эффект не устраняется адрено- и холиноблокаторами, но снимается ингибиторами синтеза NO и ГМФ, а также веществами, нейтрализующими NO.

Эмиссию (выделение спермы в мочеиспускательный канал) и эякуляцию регулирует симпатическая нервная система. Эмиссия происходит вследствие сокращения гладких мышц придатка яичка, семявыносящего протока, семенных пузырьков и предстательной железы, возникающего при стимуляции a-адренорецепторов. В результате сперма поступает в простатическую часть мочеиспускательного канала. Одновременно сокращается шейка мочевого пузыря, что предотвращает затекание спермы в мочевой пузырь (ретроградную эякуляцию). Эякуляция происходит при сокращении мышц тазового дна - луковично-губчатой и седалищно-пещеристой.

Оргазм - это сладострастное ощущение, возникающее при ритмическом сокращении мышц тазового дна. Оргазм может возникать без эрекции и эякуляции и при ретроградной эякуляции.

Предполагается, что при детумесценции (спаде эрекции после оргазма и эякуляции) тонус ячеек пещеристых тел повышается за счет сокращения гладких мышц (возможно, вследствие стимуляции адренорецепторов), в результате которого уменьшается кровенаполнение полового члена. За оргазмом следует рефрактерный период, длительность которого зависит от возраста, физического и психического состояния. В этот период эрекция и эякуляция невозможны.

Собственно эректильную дисфункцию вызывают эндокринные, неврологические и сосудистые заболевания, болезни полового члена, употребление ряда лекарственных средств и наркотиков, а также смешанные причины.

Тестикулярная недостаточность со снижением уровня тестостерона в сыворотке крови встречается редко, однако ее диагностика и лечение трудностей не представляют. При уровне тестостерона на нижней границе нормы половая функция не страдает. Эректильная дисфункция может развиться на фоне гиперпролактинемии (при опухолях гипофиза) за счет подавления продукции гонадолиберина и снижения уровня гонадотропных гормонов и тестостерона. Снижение полового влечения и потенции отмечается при болезни Аддисона, гипотиреозе, гипопитуитаризме, синдроме Кушинга, акромегалии, гипогонадизме, синдроме Клайнфелтера, атрофической миотонии. В целом же эндокринные расстройства - редкая причина эректильной дисфункции.

Эректильную дисфункцию вызывают многие лекарственные препараты: гипотензивные средства (особенно симпатолитики и ß-адреноблокаторы), Н₂-блокаторы, ингибиторы МАО, финастерид, нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, перфеназин, тиотиксен) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, нортриптилин).

Курение может нарушать половую функцию из-за сосудосуживающего действия компонентов табачного дыма.

Болезни полового члена - приапизм, травма, болезнь Пейрони (фибропластическая индурация полового члена) - вызывают эректильную дисфункцию из-за фиброза ячеек и пещеристых тел, окклюзии глубокой артерии полового члена и нейрогенных нарушений.

Эректильная дисфункция возникает при различных нервных болезнях: поражении переднего отдела теменной доли, спинного мозга (в том числе нарушениях чувствительности, например, при спинной сухотке), повреждении парасимпатических волокон (например, во время операций на органах таза).

Эректильная дисфункция возникает у 50-75 % мужчин, больных сахарным диабетом, и может быть первым симптомом диабетической полинейропатии. Эректильная дисфункция при сахарном диабете усугубляет и поражение сосудов. Артериогенная эректильная дисфункция возникает при атеросклеротической окклюзии бифуркации аорты (синдром Лериша) и ее ветвей (внутренних подвздошных, половых, глубокой артерии полового члена). Функция ячеек пещеристых тел страдает и при атеросклерозе без выраженной артериальной недостаточности. Еще одна причина эректильной дисфункции - облучение области таза, что тоже объясняется поражением сосудов.

Артериальная гипертония может вызывать эректильную дисфункцию независимо от наличия атеросклероза. Распространенность эректильной дисфункции среди больных с артериальной гипертонией составляет 46%. Артериальная гипертензия способствует пролиферации мышечной ткани в кавернозных телах и кровеносных сосудах, вызывает фиброз кавернозной ткани.

Приапизм - это стойкая болезненная эрекция, не связанная с половым возбуждением и не исчезающая после полового сношения. В отличие от нормальной эрекции у больных с приапизмом отсутствует набухание головки полового члена. Приапизм бывает идиопатическим либо вторичным при серповидноклеточной анемии, хроническом гранулоцитарном лейкозе, повреждении спинного мозга и после введения вазодилататоров (например, алпростадила) в половой член. Возможные причины - свертывание крови в ячейках пещеристых тел или нарушение детумесценции. В отсутствие лечения приапизм быстро завершается фиброзом полового члена и эректильной дисфункции. На ранних стадиях излечения иногда удается добиться с помощью аспирации крови и промывания пещеристых тел с последующим введением вазоконстрикторов. При безуспешности консервативных методов прибегают к шунтирующим операциям. Если приапизм возникает на фоне серповидноклеточной анемии, предпочтительны консервативные меры - переливание крови, ингаляции кислорода и промывание пещеристых тел.

Симптоматика. Несмотря на то что психологические факторы могут подавить эрекцию, в определенных обстоятельствах она все же возможна. Больной может сообщить, что полноценная эрекция возникает у него только с определенным партнером либо только по утрам или при мастурбации. В первую очередь нужно выяснить, что лежит в основе нарушений - психические или органические заболевания. Часто это удается сделать уже по данным анамнеза. У мужчин с психогенной эректильной дисфункцией (за исключением случаев тяжелой депрессии) часто сохраняется ночная и утренняя эрекция. Ночная эрекция во сне наблюдается во всех возрастных группах - от раннего детства до глубокой старости. Она возникает в фазе быстрого сна и за ночь в сумме длится около 1,5 ч. Если у больного с жалобами на эректильную дисфункцию имеются утренние или ночные эрекции, то эфферентные нервы и сосуды, участвующие в эрекции, не затронуты и нарушения, скорее всего, носят психогенный характер. Углубленное обследование в таких случаях, как правило, не требуется.

Диагностическая ценность анамнестических данных у пациентов с эректильной дисфункцией

Параметр	Диагностическая ценность
История развития эректильной дисфункции	Уточняют скорость развития эректильной дисфункции, ее продолжительность, особенности развития и течения, причины, стимулы, необходимые, по мнению пациента, для развития достаточной эрекции; используют опросники (анкеты)
Заболевания сердечно-сосудистой системы	Обращают внимание на наличие артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, атеросклероза, заболеваний периферических сосудов, курение
Нейрогенные расстройства	Обращают внимание на наличие сахарного диабета, цереброваскулярных заболеваний, болезни Паркинсона, рассеянного склероза
Эндокринные нарушения	Обследуют на предмет гипогонадизма, гиперпролактинемии, гипо- и гипертиреоза
Заболевания полового члена	Болезнь Пейрони, приапизм
Травмы	Играют роль травмы промежности, таза или нейротравмы, а также лучевая терапия на органах таза и забрюшинного пространства
Психогенные факторы	Расспрашивают пациента о стрессах, проблемах с близкими, аффективных расстройствах
Применение различных лекарственных средств	Гипотензивные, антидепрессанты, теофиллин, Н₂-блокаторы гистамина, дигоксин и др.
Злоупотребление различными веществами	Алкоголь, табак, психотропные препараты, а также кокаин, опиаты, марихуана

Диагностика. Обследование при эректильной дисфункции начинают со сбора анамнеза, направленного на:

выявление предрасполагающих заболеваний (включая атеросклероз с различными его проявлениями, артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемию, почечную недостаточность, психические и неврологические заболевания, курение, алкоголизм и др.);
оценку получаемой пациентом медикаментозной терапии;
определение сексуальной функции:
1. начало, выраженность и продолжительность сексуальных расстройств;
2. связь их возникновения с определенной ситуацией или партнером;
3. сохранность ночных и утренних эрекций;
4. сохранность либидо;
выявление расстройств эякуляции;
оценку психологического статуса пациента (тревога, депрессия) %
наличие конфликта между партерами.

Сбор информации облегчает использование специального индекса International Index of Erectile Function (IIEF), вопроса Global Assessment Question (GAQ), дневников пациента Sexual Encounter Profile (SEP).

Физикальное обследование пациента с эректильной дисфункцией включает:

общий осмотр (масса тела, рост, уровень артериального давления и др.);
оценку андрогенного статуса (развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков);
ректальное исследование у пациентов старше 50 лет (для исключения рака предстательной железы);
оценку пульса на бедренной и периферических артериях и их аускультацию (при нормальном пульсе наличие шумов на бедренной артерии свидетельствует в пользу васкулогенной эректильной дисфункцией);
выявление внешних дефектов, свидетельствующих о гипогонадизме у мужчин с опухолями гипофиза, гинекомастии и других признаков синдрома Клайнфелтера и т. д.

При физикальном обследовании внимательно осматривают половые органы. При болезни Пейрони на дорсальной поверхности полового члена пальпируются плотные фиброзные бляшки. При пальпации яичек определяют их размер, симметричность, наличие объемных образований. Яички длиной менее 3,5 см - симптом гипогонадизма. Симптомы феминизации - гинекомастия и оволосение по женскому типу.

Лабораторное исследование включает определение уровня тестостерона и глюкозы в крови, по показаниям также измеряют концентрацию липидов, пролактина, простатспецифического антигена. Следующим скрининговым исследованием может быть монитоинг ночных спонтанных эрекций в сомнологической лаборатории (можно в домашних условиях) с помощью тензодатчика, надеваемого на половой член.

Так можно отличить органическую эректильную дисфункцию от психогенной. У здоровых мужчин в течение ночи в фазу быстрого сна отмечается 4-6 эпизодов эрекций продолжительностью 10-15 мин. В пользу органической причины эректильной дисфункции свидетельствуют ее постепенное развитие без явных причин на фоне нормального психического состояния, нормальная эрекция в прошлом и сохранившееся половое влечение.

Из визуализирующих исследований чаще всего применяют ультразвуковую допплерографию сосудов полового члена.

Еще одна возможная причина эректильной дисфункции - нарушение механизма окклюзии вен во время эрекции (венокорпоральная недостаточность). Однако поражение артерий и гладких мышц ячеек пещеристых тел играет более важную роль, что косвенно доказывают неудовлетворительные отдаленные результаты перевязки вен полового члена. По этой причине исследование венозного кровотока проводят редко. Ангиография внутренних половых артерий - самый точный, но вместе с тем дорогостоящий и инвазивный метод исследования. Поэтому ее и другие дорогие или инвазивные методы, включая кавернозную электромиографию, кавернозографию, кавернозометрию, радиоизотопную фаллосцинтиграфию и нейрофизиологические исследования (электромиография при оценке бульбокавернозного рефлекса либо прямое измерение электрической активности пещеристых тел с помощью игольчатых или пластинчатых электродов), назначают по показаниям. С появлением точных неинвазивных методов диагностики объем исследования значительно сократился. Перед любой инвазивной процедурой с больным нужно обсудить возможные методы лечения. Если больной предпочитает консервативное лечение, ограничиваются сбором анамнеза, физикальным обследованием и измерением уровня тестостерона в сыворотке крови, так как результаты инвазивных методов не влияют на дальнейшую тактику.

При эректильной дисфункции проводят дифференциальную диагностику между психогенными и органическими причинами заболевания.

Лечение. Целью лечения при эректильной дисфункции является достижение удовлетворительных эрекций при минимальных побочных эффектах.

Отмена лекарственных средств при психогенной (и часто при органической) эректильной дисфункции гораздо полезнее, чем назначение новых, поскольку употребление лекарственных средств и алкоголя служит причиной 25 % случаев эректильной дисфункции. При артериальной гипертензии антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензиновых рецепторов предпочтительнее, чем тиазидные диуретики и неселективные ß-блокаторы. При сахарном диабете большое значение имеет контроль гликемии, лечение полинейро- и ангиопатии. При хронических обструктивных болезнях легких отменяют эуфиллин и адреномиметики, назначая противовоспалительные препараты в ингаляциях. При язвенной болезни блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов заменяют ингибиторами K⁺,Na⁺-ATФазы, при почечной недостаточности интенсифицируют гемодиализ и корректируют анемию.

Препараты андрогенов эффективны только при гипогонадизме. При пролактинсекретирующих опухолях гипофиза потенция восстанавливается после операции или лечения бромокриптином. Широко применяют а-адреноблокатор йохимбин, а также ингибиторы фосфодиэстеразы (PDE-5) силденафил (виагра), варданафил (левитра) и тадалафил (сиалис).

Силденафил и варденафил имеют сходные свойства и химическую формулу - начало действия наступает через 30-60 мин после приема силденафила и через 25-30 мин после приема варденафила. Действие варденафила в отличие от силденафила не ослабевает при одновременном приеме пищи. Особняком и по химическому строению, и по фармакокинетическим свойствам стоит тадалафил (сиалис), действие которого начинается в течение 1-го часа после приема и продолжается на протяжении 36 ч.

Все имеющиеся на настоящий момент ингибиторы PDE-5 обладают приблизительно одинаковой клинической эффективностью и побочными эффектами. Появление этих препаратов позволило эффективно лечить многих больных с эректильной дисфункцией.

При синдроме Лериша хирургическое лечение устраняет эректильную дисфункцию, но если во время операции повреждается вегетативная иннервация полового члена, то эректильная дисфункция усугубляется. Реконструктивные операции на артериях полового члена оправданы только у молодых больных с травмой половых органов.

Эрекция возникает после введения в пещеристые тела вазодилататоров, таких как папаверин, фентоламин или алпростадил. Вследствие перекрестного кровообращения даже односторонняя инъекция приводит к двустороннему увеличению полового члена. Инъекции делаются очень тонкой иглой и почти безболезненны. Эрекция возникает через 5-10 мин после процедуры и сохраняется от 30 мин до 2 ч, несколько уменьшаясь после эякуляции. Дозу папаверина подбирают индивидуально. Наиболее серьезными побочными эффектами являются приапизм (1 %), который чаще развивается после первой инъекции, и фиброз полового члена (2 %).

Для увеличения притока крови к половому члену используют вакуумные приспособления. После возникновения достаточной эрекции половой член туго перевязывают у основания.

Если все методы неэффективны, выполняют фаллопластику. Самая простая и наименее опасная операция - вшивание в половой член полужестких металлопластиковых стержней, однако косметические и функциональные результаты этого метода оставляют желать лучшего. Вместо пластмассового стержня лучше использовать сложный протез с гидравлическим контролем. При этом эрекция больше похожа на естественную и половой член больше увеличивается в диаметре. Ощущения больного и эякуляция не нарушаются. Этот метод особенно показан у относительно здоровых мужчин, страдающих органической импотенцией, не поддающейся другим методам лечения.

Психотерапия показана не только при психогенной эректильной дисфункции - даже при органических заболеваниях она позволяет устранить сопутствующие психологические факторы, которые отрицательно сказываются на результатах консервативного и хирургического лечения.